Demande de soumission en ligne

Pour obtenir une soumission, remplissez ce formulaire et faites-le nous parvenir par courriel à info@gfaga.com ou par télécopieur au 514 935-1147. Un conseiller communiquera ensuite avec vous afin de compléter votre dossier.

Nom du groupe :

Responsable du dossier :

Téléphone : Ind : - #

Courriel :
Date prévue de la mise en vigueur : 1er 

Nature de l'entreprise :

L'entreprise est en affaires depuis combien d'années? ans

Raison(s) de la demande de soumission :
Tarification
Service
Autres

Langue de la demande de soumission?



Assureur actuel :

ASSURANCE VIE ET D.M.A.  fois le salaire annuel
        Maximum de :  $

ou

 Montant fixe de : $

VIE FAMILIALE

ou indiquez le montant souhaité

$
          $

INVALIDITÉ HEBDOMADAIRE Souhaitez-vous offrir l'assurance salaire court terme?
    

INVALIDITÉ LONGUE DURÉE Souhaitez-vous offrir l'assurance salaire long terme?
    

ASSURANCE SANTÉ Franchise :




 $


Franchise applicable sur :




Remboursement :




SOINS DENTAIRES Souhaitez-vous offrir les soins dentaires?